Mikrocerrahi varikoselektomi, testis torbasındaki genişlemiş toplardamarların özel cerrahi mikroskoplar kullanılarak onarıldığı modern bir varikosel ameliyatı yöntemidir. Bu işlem bozulan damar yapısını düzelterek erkek üreme sağlığını desteklemeyi hedefler.
Gelişen tıp teknolojilerinin sunduğu bu yaklaşım dokulara çok daha hassas bir şekilde müdahale edilmesine olanak tanır. Böylece bireylerin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen damarsal problemler güvenli bir zeminde çözüme kavuşturulur.
Uygulama sırasında faydalanılan yüksek optik büyütme gücü, çevre dokuların korunmasına büyük oranda yardımcı olur. Sağlanan bu hassasiyet, tedavi sürecinin genel konforunu ve verimliliğini artıran başlıca unsurlar arasında yer alır.
Günümüzde androloji alanında yaygın biçimde tercih edilen bu güncel tedavi seçeneği, sağlıklı bir gelecek planlayan veya mevcut fiziksel şikayetlerini hafifletmek isteyen erkekler için oldukça değerli bir tıbbi adımdır.
Mikrocerrahi varikoselektomi gerektiren varikosel hastalığı nedir ve nasıl oluşur?
İnsan vücudundaki dolaşım sisteminde, dokularda kullanılan kirli kanı kalbe geri götüren toplardamarların içinde tek yönlü çalışan küçük kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar, kanın yerçekimine karşı yukarı doğru hareket etmesini sağlar ve geriye doğru kaçmasını önler. Testislerin etrafını saran ve tıbbi olarak pampiniform pleksus adı verilen toplardamar ağındaki bu kapakçıklarda zamanla yetmezlik geliştiğinde, kan yukarı doğru sağlıklı bir şekilde taşınamaz. Sonuç olarak kan geriye doğru kaçmaya başlar ve bu durum retrograd akım olarak adlandırılır. Geriye kaçan ve damar içinde göllenen kan, zamanla toplardamarların genişlemesine, uzamasına ve bacaklarda görülen varislere benzer şekilde kıvrımlı bir yapı kazanmasına yol açar.
Erkek üreme sağlığını yakından ilgilendiren bu damarsal değişim, toplumda oldukça yaygın bir şekilde görülür. Genel erkek nüfusuna bakıldığında bireylerin yaklaşık yüzde 15 ila 22’sinde bu damar genişlemesine rastlanır. Ancak çocuk sahibi olamama şikayetiyle tıbbi değerlendirmeye başvuran erkeklerde bu oran çok daha belirgin bir seviyeye ulaşır. İlk kez çocuk sahibi olmak isteyen ancak gebelik elde edemeyen erkeklerin yaklaşık yüzde 30 ila 40’ında varikosel saptanırken, daha önce çocuk sahibi olmuş fakat sonraki yıllarda tekrar gebelik sağlayamayan erkeklerde bu oran yüzde 80 seviyelerine kadar çıkabilmektedir. Bu tablo varikoseli erkek kaynaklı üreme güçlükleri arasında cerrahi müdahale ile düzeltilebilen en yaygın klinik durum haline getirir.
Varikosel oluşumunda rol oynayan veya hastalığa eşlik eden temel anatomik ve klinik unsurlar şunlardır:
- Toplardamar içi kapakçık yetmezliği
- Kanın geriye doğru kaçışı
- Pampiniform pleksus damarlarında genişleme
- Damar içi hidrostatik basınç artışı
- Sol testiste daha sık görülme eğilimi
- Toplardamarlarda kanın göllenmesi
Mikrocerrahi varikoselektomi öncesinde varikoselin testis ve sperm üzerindeki olumsuz etkileri nelerdir?
Testislerin karın boşluğu içinde değil de vücudun dışında, skrotum adı verilen torba içerisinde yer almasının çok önemli bir fizyolojik sebebi vardır. Sağlıklı bir sperm üretimi için testislerin normal vücut sıcaklığından yaklaşık iki ila üç derece daha serin bir ortamda bulunması gerekir. Normal şartlarda testis etrafındaki damar ağı, tıpkı bir soğutma sistemi gibi çalışarak atardamarla gelen sıcak kanı soğutur ve ısı dengesini korur. Ancak varikosel varlığında genişleyen damarların içinde biriken sıcak kan, bu ters akımlı ısı değişim mekanizmasını bozar ve testis torbası içinde kronik bir sıcaklık artışına, yani intraskrotal hipertermiye neden olur.
Sıcaklık artışının yanı sıra damarlardaki göllenme nedeniyle testis içindeki kılcal damar dolaşımı yavaşlar ve dokular yeterince oksijen alamaz. Doku hipoksisi olarak bilinen bu oksijen azlığına, sol böbrek ve böbrek üstü bezi toplardamarlarından geriye doğru sızan bazı zararlı atık maddelerin testise ulaşması da eklenir. Bütün bu olumsuz faktörler bir araya geldiğinde, testiste erkeklik hormonu üreten Leydig hücreleri ile sperm üretimini ve beslenmesini yöneten Sertoli hücrelerinin çalışma düzeni bozulmaya başlar.
Hücresel düzeyde yaşanan bu baskı, meni sıvısı içerisinde reaktif oksijen türleri adı verilen zararlı serbest radikallerin birikmesine ve oksidatif stresin yükselmesine zemin hazırlar. Yükselen oksidatif stres, bir yandan üretilen spermlerin sayısını, hareket kabiliyetini ve yapısal şeklini bozarken, diğer yandan sperm hücresinin çekirdeğinde taşınan genetik materyale zarar verir. Sperm DNA fragmantasyon indeksi olarak ölçülen bu genetik hasar artışı, spermin yumurtayı dölleme potansiyelini düşürebilir ve erken dönem gebelik kayıplarıyla ilişkilendirilebilir.
Tedavi edilmeyen klinik varikoselin testis dokusunda yol açabildiği biyolojik değişimler şunlardır:
- Testis içi sıcaklık artışı
- Dokularda oksijenlenme azlığı
- Böbrek kaynaklı metabolitlerin geriye kaçışı
- Sertoli ve Leydig hücrelerinde işlev bozukluğu
- Menide reaktif oksijen türlerinin artışı
- Hücre içi oksidatif stres yükselmesi
- Sperm DNA bütünlüğünde bozulma
Mikrocerrahi varikoselektomi kararı alınmadan önce tanı ve muayene süreci nasıl işler?
Androloji alanında varikosel tanısının en temel ve güvenilir basamağı, uygun koşullar altında gerçekleştirilen detaylı bir fizik muayenedir. Muayenenin yapıldığı odanın oda sıcaklığında ve konforlu olması oldukça önemlidir; çünkü soğuk ortamlarda testis torbasındaki kaslar büzüşerek genişlemiş damarların dışarıdan fark edilmesini veya elle hissedilmesini zorlaştırabilir. Uygun sıcaklıktaki bir odada hasta hem sırtüstü yatar pozisyonda hem de ayakta dururken değerlendirilir. Hekim önce normal nefes alıp verme sırasında, ardından hastadan ıkınmasını veya öksürmesini isteyerek karın içi basıncın arttığı Valsalva manevrası esnasında damarları gözle ve elle kontrol eder.
Fizik muayene bulgularına göre klinik varikosel üç farklı derecede sınıflandırılır. Yalnızca hasta güçlü bir şekilde ıkındığında hekimin parmakları arasında hissedilebilen hafif damar genişlemeleri birinci derece (Grade 1) olarak adlandırılır. Hastanın ıkınmasına gerek kalmadan, ayakta normal duruş sırasında elle kolayca hissedilen ancak dışarıdan bakıldığında görünmeyen genişlemeler ikinci derece (Grade 2) olarak kabul edilir. Dışarıdan bakıldığında bile skrotum cildi altında kıvrımlı bir solucan yumağı görünümü oluşturan ve dokunulduğunda belirgin damar paketleri şeklinde hissedilen ileri düzey genişlemeler ise üçüncü derece (Grade 3) varikosel olarak tanımlanır.
Renkli Doppler Ultrasonografi ise her hastada rutin bir zorunluluk olmaktan ziyade, muayeneyi destekleyici bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle fizik muayenenin anatomik nedenlerle güç olduğu durumlarda ultrasonografiye başvurulur. Bu görüntülemede damar çapının üç milimetre ve üzerinde ölçülmesi ve ıkınma sırasında sürekli bir geriye kaçış akımının görülmesi anlamlı kabul edilir. Bununla birlikte güncel tıbbi kılavuzlar, elle yapılan muayenede hiç hissedilmeyen ve sadece ultrason cihazında tesadüfen saptanan subklinik varikosellerde cerrahi müdahalenin üreme potansiyeline belirgin bir katkı sağlamadığını vurgulamaktadır. Bu nedenle ameliyat planlaması genel olarak klinik muayenede saptanan vakalarla sınırlandırılır.
Muayene sürecinde yardımcı yöntem olarak Renkli Doppler Ultrasonografi istenmesini gerektiren başlıca durumlar şunlardır:
- Hastada aşırı kilo veya obezite varlığı
- Skrotum cildinin kalın veya gergin olması
- Geçirilmiş kasık veya testis ameliyatı öyküsü
- Cerrahi işlem sonrası nüks şüphesi
- Fizik muayene bulgularının belirsiz kalması
- Ergenlik döneminde testis hacim takibi
Mikrocerrahi varikoselektomi hangi durumlarda ve kimlere uygulanmalıdır?
Ulusal ve uluslararası üroloji ile androloji kılavuzları, varikosel ameliyatının rastgele değil kanıta dayalı tıbbi kriterler doğrultusunda uygulanmasını önermektedir. Tedavi kararı şekillendirilirken yalnızca erkeğin muayene bulgularına odaklanılmaz; çiftin ne kadar süredir korunmasız ilişkiye rağmen gebelik elde edemediği, kadın partnerin yaşı, yumurtalık rezervi ve erkeğin uygun aralıklarla verdiği en az iki farklı sperm tahlili (spermiogram) sonucu bir bütün halinde incelenir.
Cerrahi tedaviden en çok fayda görmesi beklenen birincil grup, muayenede klinik olarak Evre 1, 2 veya 3 varikoseli saptanan ve yapılan sperm analizlerinde sperm sayısında, hareketliliğinde veya morfolojik yapısında düşüklük görülen çocuk istemli erkeklerdir. Bunun yanında, henüz evli olmayan veya yakın dönemde çocuk sahibi olma planı bulunmayan genç erkeklerde de klinik varikosel ile birlikte takip edilen sperm değerlerinde zaman içinde ilerleyici bir bozulma fark edilirse, gelecekteki üreme kapasitesini koruma altına almak amacıyla cerrahi onarım gündeme gelebilir.
Daha önce doğal yolla çocuk sahibi olabilmiş ancak ilerleyen yıllarda tekrar çocuk istediğinde gebelik oluşmayan sekonder infertilite olguları da cerrahi müdahaleden yüksek oranda fayda gören bir diğer grubu oluşturur. Üreme sorunlarının dışında, ilaç tedavilerine ve dinlenmeye rağmen geçmeyen, kişinin günlük yaşamını veya çalışma konforunu zorlaştıran kronik, künt vasıflı testis ağrıları da cerrahi seçeneği destekleyen önemli bir kriterdir.
Güncel tıbbi kılavuzlar ışığında cerrahi müdahalenin öncelikli olarak değerlendirildiği hasta grupları şunlardır:
- Sperm değerleri düşük olan klinik varikoselli erkekler
- İkincil kısırlık sorunu yaşayan varikosel hastaları
- Sperm kalitesinde ilerleyici kayıp görülen genç erişkinler
- Medikal tedaviye dirençli kronik testis ağrısı olanlar
- Testis hacminde küçülme saptanan ergenlik çağındaki gençler
- Klinik varikoseli bulunan obstrüktif olmayan azoospermi hastaları
Mikrocerrahi varikoselektomi ameliyatı teknik olarak nasıl yapılır?
Mikrocerrahi varikoselektomi, ameliyathane ortamında özel bir operasyon mikroskobunun sağladığı 8 ila 15 kat optik büyütme altında gerçekleştirilen oldukça hassas bir cerrahi prosedürdür. Bu işlem kasık seviyesinden (inguinal) veya kasığın hemen alt bölgesinden (subinguinal) yapılabilmektedir. Günümüz modern androloji pratiğinde subinguinal yaklaşım çok daha fazla tercih edilmektedir. Subinguinal bölgeden girildiğinde karın kasları ve bu kasları saran sert zar tabakaları (eksternal oblik aponörozu) kesilmediği için anatomik doku bütünlüğü büyük ölçüde korunur. Kas kesisi olmaması, hastanın ameliyat sonrasında çok daha az ağrı hissetmesine ve günlük yaşamına daha erken dönmesine olanak tanır.
Operasyon kasık katlantısının hemen alt hizasından yapılan yaklaşık iki ila üç santimetre uzunluğundaki küçük bir yatay cilt kesisi ile başlar. Cilt ve yüzeyel doku tabakaları özenle geçildikten sonra, testise giden damar ve kanalları bir arada tutan spermatik kord yapısı çevre dokulardan nazikçe ayrıştırılır. Bu kord yapısı yumuşak bir askı yardımıyla kesi alanına yaklaştırılır. Tam bu aşamada cerrahi mikroskop devreye sokulur ve kordonu saran iç zarlar mikroskobik büyütme altında açılarak içerideki ince damar ağı görünür hale getirilir.
Mikroskobun sağladığı yüksek çözünürlüklü ve aydınlık görüntü altında, kordon içerisindeki tüm yapılar tek tek incelenir. Çıplak gözle ayırt edilmesi oldukça zor olan milimetrik damarlar ve şeffaf kanallar bu büyütme sayesinde net bir biçimde haritalandırılır. Hastalıklı ve genişlemiş toplardamarlar belirlenirken, korunması gereken sağlıklı dokular güvenli bir şekilde kenara ayrılır. İşlem tamamlandıktan sonra kanama kontrolü yapılır ve açılan doku katmanları kendiliğinden eriyen estetik dikişlerle kapatılır.
Operasyon sırasında mikroskop altında incelenen ve birbirinden özenle ayrıştırılan başlıca anatomik yapılar şunlardır:
- Genişlemiş internal spermatik toplardamarlar
- Ana testiküler atardamar ve ince dalları
- Sperm taşıyıcı kanal olan vas deferens
- Vas deferens çevresindeki besleyici damarlar
- Şeffaf yapıdaki ince lenfatik kanallar
- Dıştan katılan kremasterik toplardamar kolları
- Skrotum tabanındaki gubernaküler toplardamarlar
Mikrocerrahi varikoselektomi sırasında damar ve lenf yapılarının korunması neden önemlidir?
Varikosel cerrahisinde başarıyı ve güvenliği belirleyen en önemli unsur, hangi damarın iptal edileceği kadar hangi yapıların korunacağının da doğru tespit edilmesidir. Testis dokusuna temiz kan ve oksijen taşıyan ana testiküler atardamar, oldukça ince bir yapıya sahiptir ve genişlemiş toplardamar paketlerinin hemen arasında yer alır. Mikroskop altında bu atardamarlar ve sperm kanalını besleyen yardımcı atardamarlar dikkatle izole edilir. Ameliyat esnasında damarlarda oluşabilecek geçici büzüşmeleri (spazmları) çözmek ve atardamarın nabzını netleştirmek için cerrahi sahaya lokal olarak papaverin solüsyonu uygulanır. Temiz kan taşıyan atardamarların bu şekilde korunması, testisin beslenme bozukluğuna uğramasını ve ameliyat sonrası gelişebilecek testis küçülmesi (atrofi) riskini oldukça düşük seviyelere indirir.
İşlemin ikinci hayati basamağı ise lenfatik kanalların korunmasıdır. Testis dokusundaki fazla sıvıyı tahliye eden lenf damarları, renksiz ve kılcal yapıda oldukları için mikroskop kullanılmayan cerrahilerde toplardamarlarla karıştırılarak yanlışlıkla bağlanabilir. Lenf yollarının bağlanması, ameliyat sonrasında testis zarları arasında sıvı birikmesine ve torbanın şişmesine, yani hidrosel adı verilen tabloya yol açar. Mikrocerrahi büyütme altında bu şeffaf lenf kanalları net bir şekilde görülerek koruma altına alınır ve hidrosel gelişme ihtimali belirgin ölçüde azaltılır.
Korunması gereken atardamarlar ve lenf yolları ayrıldıktan sonra, kanı geriye kaçıran tüm genişlemiş iç toplardamarlar, kas lifleri arasındaki kremasterik damarlar ve torba tabanından gelen gubernaküler damarlar özel dikiş iplikleriyle bağlanarak kesilir. Hastadaki damar ağının yoğunluğuna göre bir seansta ortalama 8 ila 15 arasında toplardamar dalı devre dışı bırakılır. Özellikle yan bağlantı damarlarının gözden kaçırılmadan kapatılması, ameliyat sonrasında hastalığın tekrarlama (nüks) ihtimalini düşüren en önemli teknik detaydır.
Mikroskobik diseksiyon sayesinde ameliyat sonrasında görülme ihtimali büyük ölçüde azaltılan istenmeyen durumlar şunlardır:
- Testis zarları arasında sıvı toplanması
- Testis dokusunda kanlanma ve beslenme kaybı
- Ameliyat sonrası testis hacminde küçülme
- Gözden kaçan damarlara bağlı varikosel tekrarı
- Sperm taşıyıcı kanalda cerrahi hasar
- Uzun süreli kasık bölgesi ağrıları
Mikrocerrahi varikoselektomi ile diğer ameliyat yöntemleri arasındaki farklar nelerdir?
Varikosel tedavisinde geçmişten günümüze farklı cerrahi ve girişimsel teknikler geliştirilmiştir. Klasik açık cerrahi yöntemler (kasık üstünden yapılan Ivanissevich veya karın zarının arkasından yapılan Palomo tekniği), karın içine kamera ile girilerek uygulanan laparoskopik ameliyatlar ve radyoloji ünitelerinde damar içinden girilerek yapılan embolizasyon işlemleri bunlar arasında yer alır. Ancak bu yöntemler mikrocerrahi subinguinal yaklaşımla karşılaştırıldığında hem anatomik hakimiyet hem de iyileşme sonuçları açısından belirgin farklılıklar gösterir.
Teknik başarı ve hastalığın tekrarlama oranları incelendiğinde, mikrocerrahi yöntemde başarı oranı yüzde 99 seviyelerine yaklaşırken, nüks oranı yüzde 1 ila 1,5 gibi oldukça düşük bir aralıkta kalır. Buna karşın çıplak gözle yapılan klasik açık ameliyatlarda küçük yan damar dalları ve gubernaküler bağlantılar seçilemediği için nüks oranları yüzde 10 ila 20 seviyelerine kadar çıkabilmektedir. Laparoskopik yöntemde nüks oranları yüzde 3 ila 7 civarında seyrederken, radyolojik embolizasyon işlemlerinde teknik başarısızlık veya damarların yeniden açılması nedeniyle yüzde 4 ila 11 arasında tekrarlama görülebilmektedir.
Komplikasyon profilleri açısından da yöntemler arasında önemli ayrımlar mevcuttur. Klasik açık cerrahi ve laparoskopik girişimlerde şeffaf lenf kanalları net ayırt edilemediğinden, ameliyat sonrası hidrosel gelişimi yüzde 5 ila 15 arasında değişen oranlarda karşımıza çıkar; mikrocerrahide ise bu oran yüzde 1’in altındadır. Benzer şekilde testiküler atardamarın korunması mikrocerrahide çok daha güvenli iken, açık veya laparoskopik yöntemlerde atardamarın zarar görmesine bağlı testis küçülmesi riski yüzde 1 ila 3 civarında bildirilmektedir. Ayrıca laparoskopik cerrahi zorunlu olarak genel anestezi gerektirir ve karın boşluğuna girildiği için düşük de olsa iç organ veya damar yaralanması riski barındırır. Subinguinal mikrocerrahi ise karın boşluğuna hiç girilmeden, lokal anestezi destekli sedasyon, belden uyuşturma (spinal) veya genel anestezi altında güvenle uygulanabilir.
Varikosel tedavisinde tarih boyunca veya günümüzde alternatif olarak tanımlanmış başlıca girişimsel yöntemler şunlardır:
- Subinguinal mikrocerrahi varikoselektomi
- İnguinal mikrocerrahi varikoselektomi
- Klasik açık inguinal Ivanissevich yöntemi
- Retroperitoneal yüksek ligasyon Palomo tekniği
- Laparoskopik varikosel klipleme ameliyatı
- Perkütan radyolojik embolizasyon işlemi
- Radyolojik skleroterapi uygulamaları
Mikrocerrahi varikoselektomi sonrasında sperm değerlerinde ve gebelik oranlarında nasıl bir değişim beklenir?
Uygun hasta seçimi ve özenli bir mikrocerrahi teknikle gerçekleştirilen operasyonların ardından, testislerdeki sperm üretim ortamı kademeli olarak kendini yenilemeye başlar. Klinik araştırmalar, ameliyat sonrasında hastaların yaklaşık yüzde 50 ila 80’inde temel spermiogram parametrelerinde anlamlı bir iyileşme yaşandığını göstermektedir. Sperm yoğunluğunda, spermlerin ileriye doğru hareket yeteneğinde ve Kruger kriterlerine göre değerlendirilen normal şekilli sperm oranlarında belirgin artışlar kaydedilir. Özellikle toplam hareketli sperm sayısında ameliyat öncesi değerlere kıyasla yüzde 50’nin üzerinde artışlar sıklıkla gözlemlenir.
Ameliyatın sağladığı en önemli hücresel kazanımlardan biri de meni içindeki oksidatif stresin azalmasıyla birlikte sperm DNA hasar oranlarında (DFI) görülen düşüştür. Yüksek DNA hasarı, embriyo gelişiminin duraksaması ve tekrarlayan erken gebelik kayıpları ile yakından ilişkilidir. Testisteki aşırı ısınma ve toksik birikim ortadan kalktığında, yeni üretilen spermlerin genetik paketlenme kalitesi ve DNA bütünlüğü çok daha sağlıklı bir yapıya kavuşur.
Üreme sonuçlarına bakıldığında, kadın partnerde üremeyi engelleyen ek bir sorun bulunmayan çiftlerde ameliyat sonrası doğal yolla gebelik oranları ilk yıl içinde yüzde 35 ila 43 seviyelerine, ikinci yılın sonunda ise yüzde 60 ila 69 aralığına kadar yükselebilmektedir. Doğal gebeliğin yanı sıra bu operasyon yardımcı üreme tedavilerine ihtiyaç duyan çiftlerde tedavi basamağını kolaylaştırma avantajı da sunar. Ameliyat öncesinde sperm değerleri çok düşük olduğu için doğrudan tüp bebek (IVF/ICSI) tedavisi önerilen çiftlerin yaklaşık üçte biri, ameliyat sonrasında yükselen sperm kalitesi sayesinde aşılama (IUI) tedavisiyle veya doğal yolla gebelik şansı yakalayabilmektedir. Tüp bebek veya aşılama uygulanacak olsa dahi, öncesinde varikoseli düzeltilmiş hastalarda bu tedavilerin klinik gebelik ve canlı doğumla sonuçlanma ihtimali, ameliyat olmamış gruba göre belirgin şekilde artış gösterir.
Mikrocerrahi onarım sonrasında yapılan kontrollerde iyileşme görülmesi beklenen başlıca laboratuvar ve klinik göstergeler şunlardır:
- Mililitredeki toplam sperm yoğunluğu
- İleri yönlü hızlı hareketli sperm oranı
- Toplam hareketli sperm sayısı
- Normal morfolojik yapıdaki sperm yüzdesi
- Sperm kromatin ve DNA bütünlüğü
- Doğal yolla kendiliğinden gebelik oranları
- Aşılama ve tüp bebek tedavisi başarısı
Mikrocerrahi varikoselektomi ergenlik dönemindeki gençlerde ve azoospermi hastalarında nasıl bir rol oynar?
Ergenlik (adolesan) dönemindeki gençlerde saptanan varikosel, erişkinlerden biraz daha farklı bir klinik yaklaşımla değerlendirilir. Bu yaş grubunda temel değerlendirme kriteri, varikoselin bulunduğu taraftaki testisin büyüme ve gelişme hızının geride kalıp kalmadığıdır. Klinik muayenede belirgin varikoseli olan bir gençte, etkilenen testisin hacmi diğer sağlıklı testise kıyasla iki mililitreden veya yüzde 10 ila 20’den daha fazla küçülmüşse (testiküler hipoplazi), ileride kalıcı üreme sorunları yaşanmaması adına cerrahi müdahale önem kazanır. Ergenlik döneminde yapılan başarılı bir mikrocerrahi onarım sonrasında, gelişimi geride kalan testisin “yakalama büyümesi” (catch-up growth) göstererek diğer testisin boyutlarına ulaşabildiği bilinmektedir. Bu gençlerin erişkin yaşa ulaşana kadar yıllık muayene ve ultrason ölçümleriyle takip edilmesi önerilir.
Özel değerlendirme gerektiren bir diğer hasta grubu ise menisinde hiç sperm hücresi bulunmayan ve tıbbi olarak obstrüktif olmayan azoospermi (NOA) tanısı alan erkeklerdir. Kanallarda bir tıkanıklık olmamasına rağmen testislerdeki üretim yetersizliği nedeniyle meniye sperm çıkmayan bu hastalarda, eğer muayenede klinik bir varikosel mevcutsa mikrocerrahi onarım önemli bir katkı sağlayabilir. Yapılan çalışmalarda, ameliyat sonrasında bu hastaların yaklaşık yüzde 21 ila 69’unda, testisteki üretim ortamının rahatlamasıyla birlikte menide az sayıda da olsa canlı ve hareketli sperm çıkışının başlayabildiği bildirilmektedir. Bu durum hastanın ek bir testis ameliyatına gerek kalmadan meniden alınan spermlerle tüp bebek şansı yakalamasına olanak tanıyabilir. Meniye sperm çıkışı gerçekleşmeyen vakalarda ise, varikoselin düzeltilmiş olması daha sonra yapılacak mikro-TESE işleminde cerrahi yolla sperm bulma olasılığını olumlu yönde destekler.
Ergenlik dönemindeki gençlerde ve azoospermi hastalarında tedavi sürecini yönlendiren temel klinik takip ölçütleri şunlardır:
- İki testis arasındaki hacim farkı
- Ultrasonografik testis boyut ölçümleri
- Ameliyat sonrası yakalama büyümesi hızı
- Testis dokusunun kıvam ve dolgunluğu
- Azoospermik hastalarda menide sperm çıkışı
- Mikro-TESE öncesinde doku kalitesi hazırlığı
Mikrocerrahi varikoselektomi sonrası iyileşme süreci ve dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?
Subinguinal mikrocerrahi yöntemde karın kasları kesilmediği ve doku travması oldukça düşük tutulduğu için iyileşme süreci hastalar açısından genellikle konforlu geçer. İşlem çoğunlukla günübirlik cerrahi kapsamında gerçekleştirilir; hastalar ameliyattan çıktıktan sonra hastanede yaklaşık dört ila altı saatlik bir dinlenme ve gözlem sürecinin ardından aynı gün içinde yürüyerek evlerine dönebilirler.
Ameliyatı takip eden ilk 24 ila 48 saatlik erken dönemde, kesi bölgesinde oluşabilecek hafif şişlik (ödem) ve doku altı kanamalarını sınırlandırmak amacıyla aralıklı soğuk uygulama yapılması önerilir. Yirmi dakika soğuk kompres uygulanıp yirmi dakika ara verilmesi şeklinde yapılan bu işlem dokuların rahatlamasına yardımcı olur. Ayrıca bu süreçte testislere binen yerçekimi gerginliğini azaltmak için hastaların destekleyici, toparlayıcı iç çamaşırları veya suspensuar külot kullanmaları tavsiye edilir. Yara yeri ilk iki gün kuru tutulmalı, ameliyattan 48 saat sonra ise dikiş bölgesini zorlamadan ılık duş alınmalıdır.
Masa başı veya fiziksel efor gerektirmeyen işlerde çalışan hastalar genellikle üç ila beş günlük bir ev istirahatinin ardından iş hayatlarına dönebilirler. Ancak içeride bağlanan damarların ve iyileşen dokuların güvenliği açısından, ağır yük kaldırmaktan, karın içi basıncını artıran yoğun spor egzersizlerinden ve cinsel ilişkiden yaklaşık iki ila üç hafta boyunca uzak durulması gerekir.
Ameliyat sonrası ilk yara yeri kontrolü genellikle birinci haftanın sonunda yapılır. Cerrahi işlemin sperm değerleri üzerindeki etkisini görmek için ise sabırlı olmak gerekir; çünkü insan vücudunda kök hücreden olgun bir sperm hücresinin üretilip dışarı atılması yaklaşık 72 ila 74 günlük bir biyolojik döngü gerektirir. Bu nedenle ameliyatın sonuçlarını değerlendirmek üzere ilk kontrol spermiogram testi ameliyattan üç ay sonra istenir ve altıncı ayda tekrarlanarak iyileşme grafiği izlenir.
Operasyon sonrasında iyileşme döneminin sağlıklı ve sorunsuz geçmesi için hastaların dikkat etmesi önerilen uygulamalar şunlardır:
- İlk iki gün aralıklı soğuk kompres uygulanması
- Destekleyici ve toparlayıcı iç çamaşırı giyilmesi
- İlk kırk sekiz saat kesi yerinin kuru tutulması
- Üç ila beş gün hafif ev istirahati yapılması
- İki ila üç hafta ağır egzersizlerden kaçınılması
- İki ila üç hafta cinsel perhiz uygulanması
- Birinci haftada yara yeri kontrolüne gidilmesi
- Üçüncü ve altıncı aylarda spermiogram verilmesi
Üroloji Doktoru Haluk Söylemez, ilk ve orta öğrenimini Malatya’da, lise öğrenimini ise Sivas Fen Lisesi’nde tamamlamıştır. Tıp eğitimini İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde alarak 2001 yılında mezun olmuştur. Aynı yıl girdiği Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS) ile İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimine başlamış ve 2006 yılı sonunda üroloji uzmanı unvanını almıştır.
Uzmanlık sonrası devlet hizmet yükümlülüğü kapsamında Ergani Devlet Hastanesi’nde göreve başlamış; daha sonra İzmir Asker Hastanesi’nde askerlik görevini tamamlamıştır. 2010 yılında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda akademik kariyerine başlamış ve 2013 yılında Doçent unvanını kazanmıştır.
